………………………………………	Kraków, dnia ………………… r.

imię i nazwisko

…………………..…………………..

……………………….….…………..

………………….……….…………..

adres zameldowania

……………………………………………………

nr telefonu

Dyrektor

Wojewódzkiej Przychodni Stomatologicznej

im. dr. n. med. Zbigniewa Żaka w Krakowie

31-135 Kraków, ul. Batorego 3

lek. med., lek. stom. Anna Maciąg-Brattemo

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie na staż podyplomowy lekarza dentysty od 01 marca/października/……………….……………… r. *

Jestem	studentem/studentką V roku / (absolwentem) * niepotrzebne skreślić

………………………..…………………………………………………………………………….

Pełna nazwa uczelni

Proszę o skierowanie do jednej z niżej wymienionych jednostek:

………………………………………………..…………………………….………………

…………………………………………………..………………………….………………

.

…………………………………………………………..……………………….…………

Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

Z poważaniem

…………………………………….

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami)

…………………………………	czytelny podpis

*niepotrzebne skreślić